充血性心力衰竭治疗常规

    心力衰竭（简称心衰）是指心脏工作能力下降，即心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的病理状态，心衰的发病机制复杂，基本机理为心肌收缩和心肌舒张功能障碍。引起心衰的病因很多，小儿时期心衰以1岁以内发病率最高，其中以先天性心脏病引起者最多见，其次有心内膜弹力纤维增生症，扩张型心肌病，病毒性心肌炎等。其诱因常为支气管肺炎，重度贫血，电解质紊乱和缺氧等。

　　一、心衰的分类

　　1、按心衰发生的急缓分为：急性心力衰竭，慢性心力衰竭；

　　2、按心衰发生的部位分为：左心衰、右心衰、全心衰；

　　3、按血流动力学改变分为：低排血量心衰，高排血量心衰；

　　4、按心脏功能分为：收缩功能衰竭，舒张功能衰竭。

　　二、心衰的分度

　　据临床表现，心功能障碍的严重程度分4级：心衰分3度

　　I级：一般体力活动不受限；

　　II级：活动轻度受限，休息时无症状，但中等体力活动时即出现症状。亦称Ｉ度心衰；

　　III级：活动明显受限，活动稍多即出现明显症状，亦称II度心衰；

　　IV级：任何活动均有症状，在休息时也有症状，亦称III度心衰。

　　婴儿的心功能分级：

　　I级：无症状，吸乳和活动与正常儿无异；

　　II级：在乳儿吸乳时，可有轻度呼吸急促或多汗，较大婴儿活动时有异常的呼吸困难，但生长发育正常；

　　III级：吸乳和活动有明显的呼吸急促，喂哺时间延长，生长发育因心衰而落后；

　　IV级：休息时也有症状，呼吸急促，有三凹，呻吟和多汗。

　　三、心衰诊断标准

　　1、具备以下4项考虑心衰：

　　1）呼吸急促：婴儿>60次/分，幼儿>50次/分，儿童>40次/分；

　　2）心动过速：婴儿〉160次/分，幼儿>150次/分，儿童>140次/分；

　　3）心脏扩大：体检、X线或超声心动图证实；

　　4）烦躁，喂哺困难，体重增加，尿少，水肿，多汗，紫绀，呛咳，阵发性呼吸困难（2项以上）

　　2、具备以上4项加以下1项或以上2项加以下2项，可确诊心衰

　　1）肝脾肿大：婴幼儿肝脏在右肋下≥3cm，儿童>1cm，进行性肝脏肿大或伴触痛更有意义；

　　2）肺水肿；

　　3）奔马律。

　　3、严重心衰可出现周围循环衰竭

　　四、治疗

　　1、 治疗原则

　　1）去除病因

　　2）减轻心脏负荷

　　3）改善心脏功能（收缩及舒张功能）

　　4）保护衰竭心脏

　　2、一般治疗

　　1）休息：取平卧或半卧位卧床休息以减轻心脏负担，尽力避免患儿烦躁，必要时适当应用镇静剂；

　　2）饮食：给予易消化和富有营养的食物，少量多餐，限制钠盐入量；

　　3）限制液量：每日控制在60-80ml/kg, 于24小时内均匀补充；

　　4）吸氧；

　　5）病因治疗。

　　3、正性肌力作用药物

　　1）洋地黄类药物

　　洋地黄类药物抑制心肌细胞膜上的Na-K-ATP酶活性，使细胞内Na+浓度升高，　　通过Na-Ca 交换使细胞内Ca2+升高，增强心肌收缩。通过正性肌力作用，负性传导作用及负性频率作用起效应。适用于左心系瓣膜返流，心内膜弹力纤维增生症，扩张型心肌病和某些先心病等所致的充血性心力衰竭，尤其合并心室率增快，房扑，房颤者更有效。常用地高辛。

　　a. 饱和量法（全效量法）：<2个月者30μg/kg，2个月-2岁者 40μg/kg，>2岁者30μg/kg，首次予饱和量的1/2-1/3剂量，余量分2-3次间隔6-8小时给予。24小时达饱和，末次用药后12小时按维持量用药。

　　b. 维持量法：维持量按饱和量的1/4-1/5计，每日分2次，每12小时1次。常用1/10饱和量Q12h 给予。

　　2) 非洋地黄类正性肌力药物

　　a. β-受体激动剂，主要包括多巴胺和多巴酚丁胺。多用于紧急情况的急性心衰，危重难治心衰，心源性休克患儿。二者联合应用，常取得较好疗效。对心源性休克患者各7.5μg/kg.min，肺毛细血管楔压不升高，心排血量增高，血压上升。

　　b. 磷酸二酯酶抑制剂，适用于心脏手术后右心衰或持续肺动脉高压者。短期治疗可使临床症状及血流动力学改善。长期应用可能会对长期生存率有不利影响。

氨力农： 仅供静脉注射用于急性心衰的短期治疗，首次负荷量0.5-1mg/kg，5-10分钟缓慢注入，继以5-10μg/kg.min静点，连用7-10天。

米力农： 1mg/kg.d，分3-4次口服；静脉首剂25μg/kg，10min后以0.25-0.5μg/kg.min静脉维持24-48小时，或停药16小时后改为口服。

　　4、利尿剂：据病情轻重，利尿剂的作用机制及效应力，合理选择或联合应用。

　　1）噻嗪类：作用远端肾曲小管的近端，用于轻、中度心衰；

　　2）袢利尿剂：作用于袢上升支，用于急性心衰伴肺水肿或重症及难治性心衰患儿；

　　3）保钾性利尿剂：作用于远端肾曲小管的远端集合管。

常用利尿剂的剂量剂用法见表1

药名 给药途径 剂量及用法

呋喃苯胺酸（速尿） po 0.5-3mg/kg, q 8-12h

iv 0.5-1mg/kg, q 8-12h

氢氯噻嗪（双氢克尿噻） po 1-1.5mg/kg, q 12h

螺内酯（安体舒通） po 1-1.5mg/kg, q 12h

　　5、血管扩张药

　　选药原则：肺淤血症状严重，肺毛细血管楔压明显升高（>2.40-2.66KPa）, 而心排血量仅适度下降者宜选扩张静脉药，如硝酸甘油及硝酸异山梨醇酯；当心排血量明显降低，全身血管阻力增加，而肺毛细血管楔压正常或略升高时宜选扩张小动脉药，如硝普纳，肼苯达嗪，酚妥拉明；当心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管楔压升高时，宜用均衡扩张小动脉和静脉药，如卡托普利。