小儿肾小球肾炎

　　中医病名

　　水肿，虚劳。 简称:慢性肾炎

　　定义及释义

　　慢性肾小球肾炎系指病程迁延超过1年，肾功能逐渐减退，最终导致慢性肾功能衰竭的肾小球肾炎。临床特点是病程在1年以上，长者可达数年至数十年，有蛋白尿、血尿、水肿和高血压等。

　　发病机理

　　慢性肾炎的发病机理仍不甚明了。其发病与链球菌感染无肯定关系，与急性肾炎一般也无肯定关系。多数认为与免疫反应异常有关。

　　病机探微

　　本病以脾肾亏损为基础，感受外邪而发病，或虽不中邪，病从内生。外感六淫或劳倦内伤，使肺、脾、肾三脏受损。肺失宣降之力，气不化精而化水;脾失转输之能，土不制水而反克;肾失蒸化之职，水无所主而妄行，于是形成水肿。部分病人，脾肾阳虚，又可阳损及阴，肾病及肝，表现肝肾阴虚，肝阳上亢，最后导致阴阳两虚。肾失分清泌浊之功，脾失运化输布之力，致机体整个气化功能衰惫。脏腑虚损，生化无权，营血乏源，必然逐渐导致贫血。总之，本病病程绵长，病机复杂，病虽在肾，与五脏有关。一般早期治疗纠正脏腑的阴阳偏胜，则病情趋于稳定，或可痊愈。如果不能及时控制病情，水肿及蛋白尿长期不消，可以导致阴阳衰败，湿浊上逆等危候发生。

　　病理生理学

　　根据电镜和免疫荧光检查，发现大部分病例肾小球毛细血管袢或系膜区有免疫复合物沉积。由于免疫复合物的电荷、分子量和沉积部位的不同，肾小球病变也不完全相同。病理改变累及双侧的大部分肾小球，常见病理类型有系膜增殖、膜性或膜增殖性肾炎及局灶性肾小球硬化等。病程后期绝大部分肾小球均出现严重病变，临床上表现为慢性肾功能衰竭。

　　诊 断

　　中医诊断

　　辨 证:

　　1.脾虚湿泛

　　主证：面浮肢肿，神倦肢冷，少气懒言，纳呆便溏，泛恶，舌质淡，苔白滑，脉濡细。

　　分析：本证多因脾虚中阳不振，阳不化气，气不化水所致。水湿不运，滞留于肌腠皮下，而见面浮肢肿。湿邪阻滞，浊阴上泛，而见纳呆泛恶。

　　2.脾肾阳虚

　　主证：全身浮肿，腰以下尤甚，面色huang白，神倦乏力，四肢厥冷，可伴胸水、腹水或阴囊肿大，纳呆呕恶，甚则喘咳气短，不得平卧，舌质淡，苔白润，舌边有齿痕，脉沉细。

　　分析：本证多因素体脾肾不足或久病损伤脾肾阳气所致。阳虚水泛，而见全身高度水肿。肾阳不足，命门火衰，故见四肢厥冷。水湿内停，上凌心肺，可见喘咳气短，不得平卧。

　　3.肝肾阴虚

　　主证：面目浮肿，下肢肿甚，五心烦热，午后颧红，口干唇赤，头晕耳鸣，腰膝酸痰软，盗汗，大便干结，舌红少苔，脉数。

　　分析：本证多由于肾亏水不养肝，肝肾俱虚所致。肝失条达，三焦壅滞，决渎无权而见水肿。肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕耳鸣，五心烦热。

　　4.气阴两虚

　　主证：面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热或手足心热，口干咽燥，舌质偏红少苔，脉细弱。

　　分析：本证多因久病耗气伤阴所致。脾气虚可见少气乏力。卫表不固则易感。肾阴虚，阴不敛阳，虚火内生，故可见午后低热。

　　西医诊断

　　症 状：1.一般表现：常有乏力、腰酸、纳差、恶心、呕吐。晚期伴慢性肾功能衰竭时，上述症状进一步加重，并可出现精神萎靡、记忆力减退、感觉异常等神经精神症状。

　　2.水肿：多为轻至中度，常见于眼睑及下肢，一般为非可凹性，如血浆蛋白下降明显则为可凹性，水肿程度亦较重。

　　3.高血压：常出现中等程度血压增高，以舒张压增高尤为明显。

　　4.贫血：是本病的常见症状，多为轻至中度，与肾脏促红细胞生成素分泌减少、潴留的代谢产物或毒性物质的抑制及营养不足有关。

　　5.眼底改变：与慢性血压增高有关。常见视网膜动脉细窄、迂曲、反光增强或絮状渗出物、灶性出血。

　　影象诊断：1.肾脏B超：常见双肾缩小，肾内结构紊乱，肾皮质变薄。

　　2.同位素肾图：呈功能受损型，a段降低，b段上升缓慢，峰值降低，峰时后延。

　　1.血常规：常见轻至中度贫血，一般为正细胞正色素性，或伴有营养性贫血表现;继发感染时常见白细胞总数增高，中性粒细胞比例上升。

　　2.血生化及肾功能测定：血浆蛋白多轻至中度降低，部分可明显降低，可伴高脂血症;尿素氮多数升高，肌酐清除率下降，肾小管浓缩功能减退;部分病例二氧化碳结合力下降，少数补体降低。

　　常见中等程度蛋白尿 (+～++)，部分病例有肾病综合征表现，尿蛋白可为(+++～++++)。尿沉渣检查红细胞常超过10个/高倍视野，并有不同程度的管型尿。尿比重多低于1.015，晚期多固定于1.010左右。

　　鉴别诊断

　　1.狼疮性肾炎：半数以上病例有慢性肾炎表现，如水肿、血尿、蛋白尿、高血压及慢性肾功能减退等。但多伴有系统性红斑狼疮的其他特点。例如，好发于学龄或青春期女童;常伴发热、皮疹及关节症状;易发生心脏、肝脏及神经系统受累;血浆γ球蛋白明显升高;抗核抗体阳性;血中可查到狼疮细胞等。

　　2.遗传性肾炎：又称Alport综合征。多在幼年起病，具有慢性肾炎表现，病情进行性加重，最终发展至尿毒症。但本病为常染色体隐性遗传病，常有家族史，并伴有进行性发展的神经性耳聋、晶体异常及色素性视网膜变性。

　　3.慢性肾盂肾炎：儿童少见，多继发于泌尿系畸形。晚期病例与慢性肾炎表现类似，如水肿、高血压、尿常规异常及肾功能减退等。但常有反复泌尿系感染史，尿沉渣镜检白细胞增多较明显，甚至可见白细胞管型，尿细菌培养可为阳性，肾小管功能异常出现较早且较为严重，肾盂造影可发现肾盏呈杆状、扩张或瘢痕形成。

　　4.急性肾炎：易与既往病史不明显的慢性肾炎急性发作相混。但急性肾炎的潜伏期较长，一般为2～4周，而慢性肾炎急性发作常于感染后较短时间内(多为5天以内)出现症状。而且，急性肾炎多无明显贫血及低蛋白血症，高血压及肾功能减退多为一过性，与慢性肾炎的持续性异常不同。

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