城市公立医院改革“攻坚”启幕 试点方案全解析

　　医药网5月20日讯　5月17日，《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（以下称“《意见》”）正式公布。

 

　　《意见》对我国医改当中最艰难的部分——公立医院改革，尤其是城市公立医院改革做了全面部署。全文9000余字，共三十条内容，涉及管理体制、运行机制、支付方式、人事薪酬、分级诊疗等众多公立医院改革当中的关键问题。

 

　　《意见》明确了2017年的改革目标。也就意味着，这份《意见》将在未来三年当中，对指导我国城市公立医院改革发挥至关重要的作用。鉴于此，21世纪经济报道《新健康》结合有关专家观点对《意见》进行了全面的分析解读。

 

　　一、总体要求：三个“基本”

 

　　在总体要求部分，《意见》提出了基本原则、基本目标和基本路径。

 

　　2017年的目标：城市公立医院综合改革试点全面推开，现代医院管理制度初步建立，医疗服务体系能力明显提升，就医秩序得到改善，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低；费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调；就医费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。

 

　　解读：

 

　　在分类指导原则部分，《意见》创新地提出了“从实际出发，针对不同地区、不同层级、不同类型的公立，在医保支付、价格调整、绩效考评等方面实行差别化的改革政策”。

 

　　北京协和医学院公共卫生学院刘远立院长分析称，“鉴于不同种类的医院和不同地区的差异，分类指导是任何改革措施要在中国得到有效实施所必须遵循的基本原则。例如：虽然都是公立医院，由于其特有的‘外部性’（即社会影响力），传染病院比起一般的综合性医院，理应得到政府更多的财政支持。另外，公立医院改制不会全面铺开，但会首先在公立医院资源比较充足的地区。”

 

　　而尤其值得关注的是，在基本目标部分，医药控费的目标是，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调。

 

　　此前，由复旦大学牵头的风险预警治理协同创新中心研究显示，从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%，明显高于同期GDP的增长速度，带来一系列严重的问题。

 

　　《意义》罕见地明确提出，卫生总费用增长服务要与本地区的GDP增幅相协调。这意味着今后卫生总费用控制将成为地区政府的监管目标之一。

 

　　二、公立医院运行、管理、薪酬机制改革破题

 

　　1、管理体制之办医层面：谁来履行办医职能？

 

　　《意见》提出：各试点城市可组建由政府负责同志牵头，政府有关部门、部分人大代表和政协委员，以及其他利益相关方组成的管理委员会，履行政府办医职能，负责公立医院的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等，并明确办事机构，承担管理委员会日常工作。

 

　　解读：

 

　　在办医体制方面，政事分开、管办分开仍是基本内容。在医改前一阶段，如何实施管办分开是受到关注和争论最多的。各地也在此方面做了不同的尝试，比如上海的申康中心，北京的医管局等。经过了前期的积累，《意见》此次对办医形式提出了鲜明的方式：组成管理委员会，并列举了这个办医机构所要承担的六项职责。

 

　　对此，刘远立分析称，“管办分开是改变旧有的行政管理模式、迈向现代医院管理体制的第一步。现代医院管理制度有两个命题：一个是治理结构的转变，另一个是治理能力的提高。前者在宏观层面的体现是建立政府作为出资人为主导、主要相关利益方参与的管理委员会，这种结构理论上比单纯的行政管理要更能代表和体现民意。现代医院管理制度在微观上的体现是建立以独立自主经营为特点的法人治理结构。这些宏观和微观层面新的治理结构建立起来后，治理能力的提高就成为关键。因此，管理委员会如何有效行使其职能、医院院长如何成为优秀的现代医院的管理者，都需要大量的教育和培养工作来支撑。”

 

　　2、管理体制之医院层面：“一宽一严”两路径

 

　　《意见》提出：完善公立医院法人治理结构和治理机制，落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权。采取有效形式建立公立医院内部决策和制约机制。强化公立医院精细化管理。完善多方监管机制。

 

　　解读：

 

　　《意见》在医院层面的管理体制改革上，采取了“一宽一严”两个方向。“宽”的层面是落实公立医院的自主权，包括人事、分配、运营等内容。充分赋予公立医院自主权，公立医院才能真正建立起法人治理结构，有效参与市场竞争，并最终形成现代医院管理制度。

 

　　无论是在办医层面，还是在落实公立医院自主权方面，《意见》都是在努力改变原来行政色彩浓厚的管理体制，能够更灵活、更高效。但在“宽”的同时，《意见》在“严”的方面也提出了相当多的要求。

 

　　这些“严”的要求，包括对院长的选拔、考核、问责，也包括对医院的考核评价，尤其是《意见》更是非常具体地描述了多方监管机制。

 

　　这个多方监管机制包括卫生计生行政部门的行业管理，审计监督和信息公开，行业协会的自律、监督和职业道德建设，以及包括第三方机构评价在内的社会监督。尤其值得关注的是，在信息公开方面，《意见》明确列举了财务状况、绩效考核、质量安全、价格和医疗费用等信息。价格和医疗费用的公开，是否也会有助于控费？

 

　　3、运行机制之破除以药补医

 

　　《意见》提出：试点城市所有公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成（中药饮片除外）。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。

 

　　解读：

 

　　改革以药补医机制，仍然是公立医院构建新运行机制的突破口。总体思路是，减少药品、材料等在医院收入中的比重，同时提高业务收入中技术劳务性收入的比重。《意见》还提出明确目标，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。

 

　　近日，北京市医管局局长封国生在接受媒体采访时曾透露，截至2015年2月底，北京5家试点医院门诊医保患者的药占比由过去的70%下降到了现在的58.8%。在北京这些管理较为严格的试点大医院，改革后的药占比仍然不低，可见三年后30%的目标还是相当艰巨的。