突破去行政化的困局：三明医改模式的借鉴与反

　　医药网12月1日讯　中国医改之道，核心就四个字：去行政化。去行政化的要旨在于打破行政机制的既有格局，引入市场机制和社群机制，让行政机制、市场机制和社群机制以相得益彰的方式发挥作用，而不是让行政机制挤压市场机制、摧毁社群机制。简言之，理顺国家-市场-社会的关系，是关键中的关键。

 

　　行政化是计划经济体制的特征。行政力量渗透到社会经济生活的方方面面。在计划经济体系中建立起来的单位体系，尤其是事业单位体系，更是行政力量渗透并管控社会生活的组织保障。改革开放的实质，就是市场力量的兴起以及社会力量的成长。实际上就是一个去行政化的过程。去行政化过程在不同的领域有快有慢，在医疗领域相对较慢。

 

　　去行政化的进程在很大程度上必须要由行政力量来推动。但随便解除某一项行政管控，都牵一发而动全身。如果行政力量不愿意打破陈规，或者说市场力量和社会力量尚不足以推动行政力量去变革，那么去行政化就难上加难了。这就是医改的谜团和困局所在。去行政化的困局到底能不能突破，在近年红遍大江南北的“三明模式”中，这个问题的答案显露出一些端倪。让我们细细分辨一下。

 

 

　　三明模式的内涵丰富，但最具特色、最令人印象深刻的是终结了“九龙治水”。在市委和市政府的全力支持和“充分授权”下，时任三明市市委常委、三明市副市长的詹积富出任市医改领导小组组长，统一领导，一举改变有关医疗、、医保等政府职能部门由多个领导分管的现状。

 

　　医改的目标是去行政化，但实施的第一步却是再行政化。这看起来困局的进程，源于中国的一项国情，中国行政化的社会经济体制有一个特色，即分散型行政化。

 

　　在分散型的行政化体系中，所有单位的运行自然要受到诸多政府部门的影响和制约。因此，整个单位体制呈现为某种网状型行政组织：一方面，所有单位依照功能纵向组织起来，形成等级体系；另一方面，在每一个行政等级上都存在着跨单位的行政机构，分别控制着所有单位运行的某一方面。分散型行政化常常表现为纷乱，由于行政权力分散在不同的政府部门，如果缺乏部门间的有力协调，不同部门的举措自然会步调不一。

 

　　这种协调不力的情形，既发生在中央，也发生在地方，而中央又鼓励地方进行探索，于是医改无论是在地方政策执行层面，还是创新层面，就难免出现各种医改政策出现相互抵触、自相矛盾的困境。

 

　　实际上面对这种局面，再行政化的呼声在医疗体制内部一直有所提及。再行政化的主要目标是将涉及医疗的所有行政权力收归卫生行政部门，以便对医疗服务的各个链条，实施全方位、全环节的自上而下的管理，以推动大部制改革。但再行政化取向始终未在庞大的行政体制内获得其他各政府部门的认可。这是新医改中许多争论的根本点。

 

　　三明医改的再行政化并非落脚于卫生行政部门，而落脚于一个新设独立机构：医改办。医改办首先设立于中央一级，随后在全国各地设立。它是作为一个各级政府普遍设立，且跨部门政府间协调机构的存在。然而，在各级政府改办大多只是一个协调机构，其运作方式在很大程度上如政府各部门联席会议，共同决议，但意见不一。

 

　　由此可见，在一个诸多政府部门权力错综复杂环境中，推动去行政化的必要条件之一是再行政化，但再行政化并不是充分条件。很多人认为将不同的部门整合起来，就能解决政府部门间的协调难题。但大部制其中必然有分支机构，依然会存在协调难题。

 

 

　　医改的观察者需要明确其观察焦点，方能把握政策环境变化的大势。

 

　　具体而言，走向去行政化，行政力量的功夫应该在如下几个方面全力施展：

 

　　1. 完善全民医保，通过医疗保险购买医药服务，其核心是通过医保支付制度改革，形成新的团购型市场机制。

 

　　2. 解除各种形式的价格管制，让医保机构与医疗机构平等谈判，通过医保付费改革，以契约化的方式控制医药费用的快速增长。

 

　　3. 破除各种影响市场机制发挥的行政壁垒，让医疗资源的流动可以随着病人走，让民间资本能够顺利进入医疗领域，同时明确医疗服务质量的政府规制，建立各类医疗机构公平竞争的游戏规则。

 

　　4. 推动公立法人化，完善法人治理结构，其核心是理事会制度建设，其要害是政府切实赋予理事会行使医院战略管理的职能，落实医院在人财物各方面的管理自主权。

 

　　5. 推进人事制度改革，在公立医院中全面推进全员劳动合同制，最终形成医疗人力资源市场化的全新格局，即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。

 

 

　　首先，三明医改在医疗保险购买医药服务的新机制上进行了大胆的探索。医疗保险的城乡一体化是第一步，继而最为重要的是两条腿走路：一是提高医保的支付水平和覆盖面；二是推进医保支付制度改革，形成全新的团购机制。三明市在这两个方面都有所进展，当然在技术层面，例如三明市的按病种付费，还存在一些问题。

 

　　从制度建设的角度来看，医保支付制度改革是新医改的重中之重。笔者从2005年开始参与医改政策研讨以后，始终不遗余力地说明这一点。医保支付方式的选择和操作固然重要，这其中存在着不断专业化的问题，但更为关键的是，医保机构与医疗机构必须建立一种平等谈判的机制，双方都没有行政级别，只是平等的市场主体，就医保支付水平和医保支付方式进行谈判。

 

　　因此，不仅是医疗机构，医保机构也需要走向去行政化。两类机构的改革方向都是法人化和专业化，而法人化和专业化都意味着社群机制必须发挥更加显著的作用。从这一视角来看，三明医改的需求侧改革（即医保改革）才刚刚上路，还有广阔的空间。

 

　　第二，价格管制导致医疗领域出现部分问题（包括过度医疗、以药养医、商业贿赂等）。打破价格管制，一来需要政府部门解除不必要的管制，例如医疗服务项目定价、定价、药品加价率管制、药品集中等等；二来需要医保机构与医疗机构之间进行谈判，用全新的“打包价”代替原来的“数明细”，这样才能逐步替代按项目定价。目前在全国各地仍普遍推开药品零差率和医疗服务行政再定价。

 

　　价格管制改革，只能由省级或更高层级的政府部门才有权开展，三明市无法全力实施。三明模式的特点之一是绕开价格管制，尤其是通过药品集中招标制度所实施的公立医院药品进货价管制。药价虚高普遍存在，如果医保支付制度改革不利，医疗机构无法从一口价中获得利益，即医疗服务按项目行政定价体制依然发挥主导作用，那么药价的实质性降低将可能导致医疗机构运行困难。

 

　　其实，就价格问题，三明市的另一“重拳”是调整医疗服务价格，实际还是涨价，除了以往定价者没有见过的新检查、新耗材、新技术，老百姓常用的大宗医疗服务项目，行政定价始终是偏低。行政性调整价格，实际就是行政再定价，但无论如何再定价，始终难以准确定价。

 

　　行政调价，无论是针对药品，还是针对医疗服务，都不是关键。关键在于医保支付的提高和支付方式的改革。三明市的举措，则在医保改革与价格改革上注重两者联动。

 

　　在价格改革上，值得注意的是，彻底破除行政定价，回归市场机制，让市场主体自主定价，才是去行政化的康庄大道。一来，医疗领域的一个重要市场主体是医保机构，医保机构以收定支，不可能放任医疗费用快速上涨而不管；二来，医疗服务市场毕竟存在竞争性的，有竞争，价格便受控。

 

　　第三，三明市在推进社会力量上进展不大。社会力量办医，自然首选人口多、市场大的地方。因此，在一线城市和大城市，医疗市场放开才是政府施政的重点。但是，公共资源的配置，往往随着行政级别走，而行政级别越高的地方，就是那些规模越大的城市。如何突破公共资源配置的行政化，这不是三明模式所能够解决的。

 

　　至于不断强化医疗质量的监管，不断改善政府监管的技术，这是政府医政工作的常态，也并非三明模式的特色。

 

　　第四，公立医院法人化是公立医院改革的核心，其要旨是让社群机制发挥作用。法人治理的实质是社群治理，即法人的利益相关者通过协商互动，确立法人的战略发展方向和规章制度，并且聘请他们所认可的专业人士实施管理。

 

　　第五，大力推进公立医院人事工资制度改革，是三明模式的高光特色，即标牌就是“年薪制”。

 

　　公立医院去行政化改革的重要一环是全面推进全员劳动合同制，最终形成医疗人力资源的市场化，即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。既然实施劳动合同制，那么月薪多少、年薪几何，自然就是合同的主要条款。与上述第四条相关，在法人化的公立医院中，劳动合同的订立和执行，是公立医院的管理自主权。人力资源总监，理应是公立医院中最重要的管理者之一，其聘任由理事会负责。

 

　　三明模式中的年薪制，有去行政化的一面，也有再行政化的一面。去行政化的一面是正式废除了既有事业单位的人事工资制度，再行政化的一面是劳动合同订立的一方主体是政府而不是医院。

 

 

　　简言之，三明模式的特征在于通过再行政化的手段推进了去行政化改革，但同时维持甚至强化了很大一部分既有的行政化制度。即便是在走向去行政化的某些方面，例如人事工资制度改革，也有再行政化的举措。

 

　　同时，即便三明模式在一定的地区（例如福建省）拓展，也会碰到一些麻烦。三明模式中的去行政化内容，在推广时没有问题，但其再行政化内容则不然。从九龙治水到独龙统揽，在一个地级市内相对容易实现，但在一个省级区域则会困难很多。

 

　　至于说三明模式在三明的可持续性，这取决于三明模式本身的改革力度。唯有大力推进去行政化，三明模式才能取得长久的效果。