审计署披露的医保基金黑洞暴露了什么?

　　医药网2月10日讯　近日，审计署发布2017年一号公告，聚焦基本医疗保险和城乡居民大病保险等医疗保险基金专项审计。专项审计结果显示，15.78亿元医保基金涉及违法违规问题，约占抽查资金金额的0.46%。

 

　　根据这一审计情况，我国近年来医疗保险工作总体状况如何？医保基金管理使用还存在哪些问题？如何查缺补漏？审计署相关负责人和专家进行了解读。

 

 

　　审计署党组成员、副审计长孙宝厚称，本次审计发现，我国医保业务经办和基金管理总体规范，医保工作取得显著成效。但也发现一些问题，包括医保基金支出被挤占挪用、制度间衔接不到位造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用等。

 

　　审计发现，我国在医保体系建设方面，为实现人人病有所医提供了制度保障；在保障水平方面，财政对居民基本医疗保险的投入不断加大，群众就医负担进一步减轻；在惠民政策推进方面，省内异地就医结算工作取得明显进展，医疗保险在控制医疗费用过快增长、规范医疗行为等方面的作用开始显现；在基金运行方面，医疗保险基金抵御风险的能力进一步增强。

 

　　 “总体上看，审计地区覆盖城乡的全民医保网已经建成，为实现人人病有所医提供了制度保障。”审计署社会保障审计司司长陈太辉告诉记者。

 

　　值得注意的是，本次审计发现15.78亿元违规违法问题资金，虽然仅约占抽查资金总额的0.46%，但从多个层面反映出医保基金管理不规范问题。

 

　　据新华社报道，审计公告公开的189个案例中，大致有三类问题。第一类属于“内部”问题，表现在部分地区医疗保险费征缴不到位、上缴不及时，财政补贴补助资金不到位；部分地区医保基金支出使用不够规范，少数存在挤占挪用，有的基金被扩大范围用于其他社保制度支出。比如，截至2016年6月，天津市职工医保和城乡居保基金收入户月末余额共计199041.65万元，未及时上缴财政专户。

 

　　第二类属于“制度衔接”问题，表现在制度间不衔接造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用，部分封闭运行存在拖欠定点机构医疗费用等问题。比如，截至2016年6月，国电江西电力有限公司等4户企业医疗保险各自封闭运行，涉及参保人数15.19万人。

 

　　第三类属于“外部”问题，表现在部分定点机构或个人骗取套取医保基金；部分医疗机构违规收费。比如，2015年至2016年6月，山东省淄博市张店区建联等3家药店上传虚假销售记录，违规套取职工医保基金265.69万元，作为单位收入核算。

 

　　 “以上审计发现的医保基金相关问题，属于典型的‘跑冒滴漏’问题，这些问题对于医保基金的侵蚀和损害，不容忽视。”北京大学经济学院郑伟教授说。

 

 

　　孙宝厚表示，从总体看，医保基金管理还是较为有序的，之所以会出现一些问题，主要因为少数人员法纪观念淡薄，没有严格执行相关规定，这种情况在基层相对偏多；相关政策推进不够快，如大多数省份虽已实行省内医保异地就医直接结算，但其覆盖的医疗机构还不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通过虚假异地发票骗取医保基金；相关改革措施不够衔接，如我国县级公立和政府办基层医疗卫生机构应按规定取消药品加价，但由于财政对其投入还没有完全到位、医疗服务价格也未能及时调整，导致“以药补医”等问题在一定程度上仍然存在。

 

　　一些受访专家同时认为，本次审计暴露出的问题，凸显全民医保制度尚有完善空间。

 

　　国家卫生计生委卫生发展研究中心顾雪非博士表示，本次审计暴露出部分地区和单位医保基金筹集不到位，部分地区医保基金支出使用不够规范，这些问题影响医保基金的可持续性，也涉及公平问题。

 

　　她认为，由于制度衔接不到位，造成的职工医保和城乡居民医保的重复参保，一定程度反映了人口流动、城镇化、户籍制度改革的大背景，需要通过信息互联互通乃至参保管理方式的变革来解决。

 

　　在清华大学教授杨燕绥看来，手段不断翻新的欺诈医保基金现象尤其值得警惕。“在大型医院周围，有出租医保卡赚钱、医患勾结开具大处方的贩药团伙，有用假病历挂床的制作商，他们的生意越发达，医保基金的漏洞就越多。”她说，“不同医疗机构之间、不同地区之间、医疗机构和医保经办机构之间缺乏信息共享平台，不法分子即乘虚而入，这成为推行异地就医结算的障碍之一。”

 

　　顾雪非认为，发生率较低的问题反映了医保工作各个环节中的不足，需要有针对性的整改和强化管理措施；而发生率较高的问题则意味着，全民医保在制度层面仍有继续完善的空间。

 

 

　　面对本次审计暴露出的问题，有公众对医保基金安全性表示担心。

 

　　孙宝厚表示，应当说，目前基金总体上是安全的。本次医保基金审计违法违规问题资金15.78亿元，虽然从绝对数字看上去比较大，但从相对数来看，仅占审计抽查资金数的0.46%，要是与审计地区同期医保基金收入总数相比，占比更小。

 

　　他表示，医保审计所发现的一些问题，有制度执行的问题，也有制度改革不到位的问题。应当加大力度，推进以下方面的改革加以完善。首先应加快医保制度和管理机构的整合，加快推进城乡基本医保整合，在实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的基础上，加快整合基本医保管理机构。其次改革医保支付方式，应当通过推进医保支付方式改革，使医疗机构加强成本管理，在保障医疗服务质量的前提下强化费用控制。

 

　　多位受访专家均提到了实施“三医”联动发挥政策合力的重要性。孙宝厚称，医疗、医保、三项改革，密切相关，财政对公立医院投入不足、药品价格和流通管理混乱等，都对医保制度和医保基金有较为重要的影响。不能就医保谈医保，必须统筹协调，增强“三医”改革的协同性、系统性，确保医保基金管理规范有序。