从三地DRG试点效果看改革趋势

　　医药网7月5日讯　6月初，国家卫计委在深圳召开按DRG付费改革试点启动会。作为国务院钦点的2017年70项医改重点工作之一，DRG收付费改革第一次上升到国家战略层面。我国之前是否试点过DRG支付方式改革？效果如何？有啥趋势？会对制药企业产生什么影响？如何提前应对？针对这些问题，笔者将一一剖析。

 

 

　　事实上，在DRG支付改革进入国家战略之前，部分城市已开展了试点工作：

 

 

 

　　北京是最早进行DRG试点的城市，早在2003年，北京市即开始进行DRG基础数据采集，2006年开始试点，2007年对病案首页数据的标准和字典库进行规范。2011年，北京市医保局选择108个病种开展DRG付费试点。2013年7月，北京市卫生局在平谷区启动了新型农村合作医疗综合支付方式改革试点工作。从目前实施的情况来看，其新农合支付改革效果明显。

 

　　平谷区支付方式改革中，DRG支付用于60天以下短期住院。自2013年8月20日开始，截至2014年5月31日纳入DRG分组8685人次，改革后北京总体10区和平谷区费用改变见表1，显示短期住院费用增长趋势得到控制，例均费用、药占比均明显降低； 患者自付费用减少。

 

 

 

　　自2016年1月1日起，在三明21家县级及以上公立医院开展住院费用全部按病种付费工作，符合条件的民营定点医疗机构可参照执行，基层定点医疗机构自2017年起全面开展住院费用全部按病种付费工作。共609个疾病分组及支付，每个组三明均针对职工医保和居民医保分三级医院和二级医院给予不同支付标准。

 

　　三明市医疗保障基金管理中心数据统计的2017年首季全市医保统筹基金支出见表2，显示所有机构执行DRG后，住院统筹基金费用出现负增长，控费效果明显。

 

 

 

　　2016年7月，金华根据市区42家住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据，将发生的所有“打包”成595个付费病组，病组价格由病组成本水平和各个医院的成本水平以及当年医保支出基金预算动态形成，这套动态价格形成机制被称为“点数付费法”（PPS）。

 

　　其中基金支出的增长率是根据当地GDP发展水平、市区住院人数增长情况、物价指数以及浙江省下达的医疗总费用增长率控制目标确定的。点数反应医院总服务量，同时引入了点数调整机制，将医保对质量、满意度、控费等考核结果与点数核算直接挂钩。

 

　　该改革在7家医院住院部门试点打包预付，结果显示：2016年7-12月试点医院平均住院总费用增长率为11%，与2015年的总费用平均增长率15%相比，增长率呈明显下降趋势；住院人次增长10,711人次，增长率13.65%，但均次住院费用仅从9416元增长到9487元，基本出现零增长。

 

 

　　结合国家执行DRG支付改革的背景和已执行城市的效果，推测该改革将出现如下趋势：

 

　　1.规范全国统一 既然之前有部分城市采用各方法推进分组支付改革，国家出面试点推行DRG将采用我国自主设计的《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》，就在国家出台试点DRG改革的前后，中国卫生经济学会和中国价格协会联合出台《按病种收费技术规范（试行）》配套改革。

 

　　2.技术为前置条件 《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》需有3个基础工具，涉及代码、编码和术语等，需有强有力的信息系统支撑。国家相关人士提及到2018年，率先试点的37家医院有望得到初步评价，计划在2019年将DRG推动到50个城市，并在2020年增加到100个。预计试点城市将是信息化成熟城市。

 

　　3.主范围为住院 无论是美国还是国内试点先行城市，均是针对住院病种，出台的320个“按病种收费技术规范表”除5个社区治疗病种外基本为手术病种，因此DRG支付改革的主范围是住院病种。

 

　　4.主目标为控费 综合国内外DRG支付改革效果，均以报道控制住院费用或医保基金支出增幅减少为有效标志，目前一系列国家政策也是控制医疗费用和降低药占比，所以实施DRG就是为了在二次议价、医保支付标准基础上进一步降低住院总费用和相应药占比。

 

 

　　对于上述趋势，建议制药企业重视以下工作：

 

　　1.提高相关产品学术地位 卫生经济学会推出的病种附件在相应的药物栏里仅显示类别，没有具体产品通用名，临床上选择哪个品种，与目前国家推进的临床路径密切相关，而临床路径对品种的选择与疾病诊疗指南和品种已有循证依据息息相关。梳理现有重点品种，筛选以住院为主要市场的品种，一般以注射剂为主，提前介入临床路径和指南工作，形成学术地位有利依据。

 

　　2.关注相关品种学术推广 试点城市的分组均是依据之前的临床诊断治疗方法来进行规范的，因此临床接受度高是入选的主要依据，加大产品医院覆盖和上量是品种未来持续增长的重要基础。

 

　　3.提高相关品种性价比 打包支付很重要的目标是控制住院费用，节省医保基金支出，因而对照新版药典、产品竞争情况，提升相关品种性价比，成为打包组合同类中优先被选择的产品，从而做大品种市场。

 

　　4.关注国家试点城市改革 此次国家试点城市和医院还是有覆盖面的，建议借助自身终端队伍或商业公司队伍了解DRG改革的动态和发展，在了解中调整相应品种营销策略。

 

 

　　 （本文作者系上海医药战略发展研究院特约研究员）