小儿心肺复苏的特点

   小儿心肺复苏因解剖生理及致病因素与成人有异；婴幼儿气道解剖特点（致气管插管困难，气管导管易移位，插管设备欠善），复苏时静脉开放困难，呼吸循环骤停常继发于呼吸系统疾病严重缺氧、高碳酸血症、气道梗阻，除非有心脏疾患或因药物中毒、代谢紊乱可致严重心律失常循环骤停。循环骤停类型大都为心搏停止或心电机械分离（EMD），室颤类型少见。心肺复苏预后令人失望，院外循环停止CPR死亡率达90~95%。手术室、急诊科、PICU存活率有所提高。

    一. 基本生命支持（BLS）
   
    Airway开放气道

   
    ⒈不宜用推颌、举颏手法，选用合适的口咽通气道。

    ⒉开放气道尽可能选择气管插管。

    ⒊插管取嗅花体位暴露喉部。（头颈勿过伸）

    ⒋选择合适的喉镜片和气管导管。

    ⒌新生儿、小婴儿插管应使用导管芯，<6~8岁用无套囊导管。合适口径的气管导管在插管后    IPPV20~30cmH2O加压呼吸时有气道漏气声。插管后妥善固定。气管导管口径可参考小儿外鼻孔大小或小指末节选择或按公式：

    气管导管内径（ID）mm=年龄/4+4

    气管插管深度（门齿~导管末端）cm=导管内径号码×3

    ⒍呼吸暂停疑有喉会厌炎症，应按下列程序处理气道：①置口咽通气道后应判断其位置是否能使通气满意。②使用足够的正压（足够的潮气量）经面罩-简易呼吸器行IPPV。③处理无效。气管插管；加用导管芯，选用细一号的气管导管，插管后判断置管位置正确。④处理无效（无法气管插管）。粗套管针（14G）行环甲膜或环气管膜穿刺（cricothyrotomy）再接用简易呼吸器IPPV。

    Breathing（人工呼吸）

    ⒈通气频率： 新生儿         20~30bpm
                  <1岁         20bpm （呼吸周期3s，I/E 1：2）
                  1~8岁         15bpm （呼吸周期4s）
                  >8岁           12bpm

    ⒉潮气量TV10~15ml/kg，分钟通气量MV100~120ml/kg。

    ⒊有足够的通气量时可使缺氧挣扎的小儿得以平静或转为呼吸暂停或得以与IPPV同步。

    ⒋如小儿IPPV选容量切换，肺顺应性正常，PIP应达20~25cmH2O，吸气时相至少0.6s，吸气时值过短使PIP过高，而PIP过低常提示TV不足。肺顺应性减退的小儿，PIP需达30cmH2O。

    ⒌如用压力切换模式，PIP要求同上。当气管导管过深误入支气管呈单肺通气或因导管不全阻塞时（分泌物或扭曲）气道压力不能反映通气效果，为此除SpO2外，还应监测ETCO2或动脉血气分析。

    Circulation（循环）

    ⒈压胸部位：按小儿不同年龄、体格大小分别用二指、三指或手掌根部按压?婴儿二乳头联线中点下方，小儿按压胸骨中下1/3，原则是对心前区有足够面积按压对心脏产生最高压力，胸廓前后径需压缩25%~50%。

    ⒉节律： 新生儿 100~120bpm

    婴幼儿 100bpm

    年长儿 80~100bpm

    按压时间占心搏周期30%

    ⒊通气/压胸比例为1：5。仅在青少年行单人复苏时行压胸：通气为15：2。压胸时应暂停人工通气。在气管插管IPPV时可不必介意二者匹配问题。

    二. 急救用药

    （一）.径路：静脉、骨髓、气管导管内。

    中心静脉是最理想的径路，上腔静脉又优于下腔静脉给药。小儿CPR时开放静脉甚为困难，药后还需有效的心脏按压使药物作用于心脏起效。

    经骨髓用药亦可达到快速有效的目的，尤适用于婴幼儿。可穿刺胫骨粗隆下方或股骨远端或髂前上棘。应注意有可能引发骨髓?肺脂肪栓塞及骨折等并发症。经气管导管用药使血药浓度达静脉径路同样浓度时，剂量需数倍于静脉给药，经肺循环吸收药物在循环恢复后可出现较长时间明显高血压对脑复苏不利并引起心肌缺血。肾上腺素剂量为1：1000 0.1mg/kg。继以2~5ml注射用水或NS冲洗。或将药物稀释至2~5ml注入。同时行加压呼吸促进肺循环吸收。

    （二）输液：

    1. 如为循环骤停，静脉（或骨髓内）输液仅供急救用药途径，输液速度仅为维持径路开放。

    2. 输液选用等渗无糖溶液，根据血糖测定决定输用葡萄糖与否，推荐用小儿微量输液器或微泵。

    （三）复苏后心律失常的药物治疗：

    复苏后心律失常都继发于缺氧、酸中毒代谢紊乱，应保持气道通畅和气管导管的定位，加强通气改善氧合。

    抗心律失常用药适应证与成人相同。应注意是否同时伴有灌注不足的症状（如末梢紫绀、低血压、心音低钝、毛细血管再充盈延长），应了解各年龄组循环（血压）参数的允许下限：

    婴儿SBP≤70mmHg

    小儿SBP≤（70+年龄×2）mmHg

    新生儿血压测量较为困难，HR<80bpm可作为血液动力学失衡的客观指标。

    肾上腺素在小儿心肺复苏中的作用：

    1. 对小儿心搏停止是最优选的药物。

    2. 缺血缺氧诱发的心动过缓，在针对原因处理（纠正缺氧，解除气道梗阻）同时辅用肾上腺素。

    3. 复苏后心动过缓经单次肾上腺素仅暂时有效时，常持续输注或泵注肾上腺素。

    4. PEA（pulseless electric activity），是心电机械分离的（EMD）的一种特殊类型。特点是大动脉搏动缺失，伴QRS波增宽的心动过缓。EMD常见于重症低血容量，QRS波狭而快甚或心率正常，张力性气胸及心包填塞时亦会发生。CPR同时应针对病因急救处理。

    5. 室颤：电去颤无效时需加用肾上腺素。（3~5min用药一次并逐次增量）。

    6. 复苏后器官血流低灌注。小儿几乎无冠脉病变很少顾虑引起心率失常和增加心肌氧引起心肌缺血的危险。

    肾上腺素首剂0.01mg/kg（0.1ml/kg 1：10000）静注。在静注或骨髓无法给药时，气管内给0.1mg/kg（0.1ml/kg 1：1000），如3~5min后无效，可用首剂的10倍量给药。

    碳酸氢钠不作一线药物，当肾上腺素无效时，可用碳酸氢钠，用药后静脉管道应予冲洗（NS或5%GS）以免使其它药物沉淀。阿托品或钙剂对心搏停止并无益处，钙剂仅用于治疗合并有低钙血症、高钾血症或高镁血症（妊毒症镁剂治疗致初生儿高镁血症）以及钙通道阻滞药中毒。

    三.室颤与伴脉搏缺失的室速的处理

    二者在小儿循环骤停并不常见。常继发于代谢紊乱如高钾血症，药物中毒（洋地黄毒性）以及体温过低（中心体温<33℃）。可用2瓦秒/kg胸外去颤和复律。如去颤无效需加用肾上腺素。利多卡因应不失时机地在去颤成功后使用或在三次电去颤（2、4、4瓦秒/kg）无效时应用，10~15min后可重复用药。有器质性疾病、再发室颤或有频发室早时利多卡因应持续输注。同时应针对室性节律病因紧急处理。

    小儿体格因年龄大小差异，在紧急情况下为争取时间仍可使用成人型电击板，对小婴儿二电击板可分别置于心脏胸壁前后壁，避免二电击板接触，以免电击短路有损心脏。

    四. 复苏后稳定呼吸循环

    通八达  CPR经BLS救治后心跳呼吸恢复常并有低血压以及重度酸中毒，常有心源性休克，有的小儿因误吸、肺水肿或肺部病变致肺顺应性降低肺功能减退，确保气道通畅改善通气与氧合，对纠正心肌缺氧提供重要保障。复苏后对器官灌流不足的小儿输液20ml/kg后评估其反应。对低血压和器官血流低灌流的可酌情输注肾上腺素、多巴酚丁胺及多巴胺，其中小儿首选肾上腺素。剂量0.05~1.0ug/kg/min，低血压时开始输注剂量可更大。

    多巴酚丁胺适应证：复跳后血压正常但器官灌流不足。不宜用于低血压。剂量5~20uk/kg/min。

    多巴胺有正性肌力和正性频率作用。对肾和内脏血流有选择性作用。剂量2~5ug/kg/min。

   五. 推荐Broselow急救尺便于复苏急救快速给药

    急救尺根据小儿身长（cm）估算出体重（kg）按列表所示选用各种急救用药剂量，输液量、电去颤功率，以至气管插管深度等可以提高复苏反应速度及正确性。

    六. 终止复苏问题

    由于父母感情的原因对小儿复苏的终止常遇极大困难。长时间的尽力复苏可能使心脏复跳，但脑复苏难免失败，尤其是院外循环骤停的小儿。

    有二组小儿复苏无效的报导：Zaritsky 31例复苏使用肾上腺素二次剂量均未获存活。Nichols 21例复苏使用2次以上的肾上腺素和碳酸氢钠无1例存活。小儿因多发性复合伤到达急诊科时心脏停搏或循环骤停者其预后都令人失望。

    在提供足够通气及氧合，有效的胸外按压，开放静脉并经3~5min肾上腺素反复用药，且第二次剂量达首量的10倍，并能排除药物中毒、体温过低，小儿仍未恢复灌注稳定的心律时则可考虑终止复苏。就时间而言因大动脉搏动消失及心脏停搏经上述复苏急救无效15~20min以上可考虑终止复苏。