把激励机制搞对：应实行药品公共定价制度

　　医药网12月15日讯　中国新医改进展迟缓的重要原因之一在于价格体制改革裹足不前。在医疗和医药行业，市场机制主要体现在医保机构对医疗服务（包括药品）的集团购买。医保机构采用以打包付费为核心特征的各种新医保支付模式，是医疗领域市场机制健全的唯一之路。

 

　　公共定价制度不同于价格管控

 

　　在医保体系发达的国家和地区，药品市场的大买家都是医保机构。在实施单一付费者体系的国家和地区（例如英国、瑞典、澳洲、韩国、台湾等），医保机构只有一家，因此药品市场还会出现买方垄断的市场格局。即便是多元付费者体系，医保机构依然在药品市场上拥有强大的市场购买力。在美国，药品市场上最大买家是联邦政府退伍军人事务部下属的退伍军人医疗事务局，它负责为所有政府主办的老兵及其签约的民营医院采购药品。

 

　　既然是市场上的大买家，医保机构一定会在药品的价格形成上发挥重要的作用。过去八年，笔者一直将价格体制改革、医保付费改革和公立医院去行政化视为新医改的三驾马车，但每次论及取消政府对药品的价格管制之时，总会遭到不少专家的诘问：世界绝大多数国家的药品都由政府定价，人家做得，为什么中国不能做？

 

　　其实，此鸭头不是彼丫头。如果公立或准公立机构参与价格的制定，其游戏规则和治理模式与纯私立机构之间的商业定价有所不同，这在国际上被称为“公共定价制度”。治理良好的公共定价制度，是市场机制在特定情况下的变种，但依然属于市场机制的范畴；而行政定价制度是在市场机制未能发育或遭到压制的情况下以行政机制取而代之，由政府机构对各类市场主体强行实施命令与控制。

 

　　中国公共部门的价格体制改革，必须彻底抛弃行政定价制度，重新修炼与市场机制相容的公共定价制度。然而，政府一旦实施价格管制，就会迷恋不已，最终走火入魔，从命令与控制走向命令与失控，而社会各界对此也竟然茫然无措，乃至反对之声都气若游丝。中国新医改其实在2006年就开始酝酿，但八年过去了，若非机缘巧合，医药领域价格改革还是裹足不前。

 

　　2014年11月26日，国家发改委向8个医药行业协会下发了《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》，正式启动了药价改革新政的第一步。药价改革新政的实施文件，有望在2015年年初颁布；相关配套改革方案，预计将在2015年两会之后陆续推出。目前，已经明确的药价改革内容有二：其一，国家发改委物价司不再承担药品最高零售价的定价职责，因而也就不再承担专利药品和独家药品单独定价的职责；其二，药品定价机制将从政府行政定价转变为市场定价，但药品市场的主要买方将是医保机构，因此医保支付价格的制定将成为药品市场定价的重心。

 

　　社会医疗保险的公共预算制度

 

　　由于尚未触及医疗服务行政定价制度，这一轮医疗领域的价格改革仍难称彻底。但即便如此，这次药价改革新政，无疑会对医疗服务业和医药产业的发展产生深远的影响。然而，面对这样的价格改革，医药产业界众声喧哗，医疗服务界漠然视之，而医保机构及其政府主管部门则不发一语。

 

　　随着全民医疗保险的进一步巩固，尤其是筹资水平的进一步提高，城乡基本医疗保险对药品的支付总额已经在中国药品市场销售额中占据了很大的份额，而且这一份额会越来越大。医保机构已经并将继续成为中国药品市场上的主要买家，这一点无人不知。笔者多年来一直呼吁让医保机构参与药品的集中采购并在药品定价上发挥积极的作用，但相关政府部门的反应不一。主管农村医疗保障的卫生行政部门虽然竭力掌控着各省的药品集中招标，为公立医院（及民营非营利医院）设立第二道药品准入门槛和价格水准，但其主管付费的新农合却未能参与其中；主管城市医疗保障的人社部门却对参与药品集中采购（以及定价）避之唯恐不及。

 

　　相关主管部门显然对药品的公共定价制度缺乏足够的准备。因此，当药价改革新政在十月底酝酿之时，相关部门的人士都呈现出一丝惶恐之心。笔者就曾遭遇到如下的诘问：第一，如果说发改委定不好价，为什么换一两个政府部门就能定好价？第二，如果让政府主办的医保机构参与药品定价，如何能保证其中的工作人员不被毁掉？

 

　　其实，在公共定价制度中，作为购买者的医保机构明显与并非购买者的政府部门相比，具有更强的动力和约束来以合适的价格采购药品；与此同时，公开透明、多方参与的良好治理模式亦能确保公共定价正而不邪。

 

　　为确保药品购买上的公开透明性和多方参与性，城乡基本医疗保障体系建立公共预算制度是第一步。中国社会医疗保险实行“以收定支”的政策，因此其公共预算制度的内容包括：（1）现行医保统筹地区的相关政府部门，均应该在当地人大和政协的监督下，将年度医保支出总额以及分项支出额度公开；（2）在医保分项支出额度中，药品支出额度也应该依照住院用药、急诊用药和门诊用药三大类公开；（3）建立医疗保险预算委员会负责预算编订，委员会成员由医保机构、医疗机构、卫生行政部门、医药企业和独立人士（专家学者）多方组成。

 

　　在预算确立之后，第二步就是设立集体谈判制度，由医保机构负责与医药企业确立药品的医保支付价格。一般来说，代表公众或参保者利益的医保机构是与代表医药企业利益的协会进行集体谈判，定期签订药品采购协议，其中自然包含着价格协议。由于医保机构是药品的大买家，医保支付价显然会对药品的市场价构成极大的牵引力和约束力。