大病医保“一大步” 界定标准从病种向医疗费用

　　医药网8月11日讯　大病医保给“看病贵”开了“一剂良药”。国务院近日印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，意见提出2015年大病保险支付比例应达50%以上，年底前覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担将有效减轻；到2017年建立起较为完善的大病保险制度。

 

　　然而，什么是大病，大病保险如何界定？“双保险”能否让居民就医更“有底气”？

 

　　媒体评论员敬一山指出，“实现大病保险全覆盖，同时逐步提升支付比例，是避免因病致贫悲剧的有效手段，该意见对所有人尤其是家境贫困的人来说，都是绝好消息。”

 

　　人力资源和社会保障部医保司副司长陈金甫介绍，按照中央的要求，大病保险的支付要向困难群体倾斜，这种倾斜体现在用有限的资金制定特殊政策，比如制定合规医疗费、降低起付线、提高封顶线，以及一些特殊的保障政策，对困难群体进行倾斜。

 

　　齐鲁证券在研报中进行了风险提示，“商保切入医疗领域经验不足、各个相关主体利益统筹难以平衡、配套政策不及预期。”

 

 

　　所谓的大病保险通俗一点的解释就是：生了病先由医保报销一部分，个人承担的那部分则还能用大病医疗保险再报一次，钱没多缴，但报销的比例更高了。并且随着经济的发展，报销的比例将会越来越高。

 

 

　　意见提出，截至4月底，分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合的大病保险试点，覆盖人口约7亿；在试点基础上，大病保险的保障对象为城乡居民基本医保的参保人；年底前覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。

 

　　按照世界卫生组织的定义，一个家庭强制性医疗支出，大于或者超过家庭一般消费的40%，就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。国际医学权威杂志《柳叶刀》的数据显示，2011年中国灾难性医疗支出的发生比例为12.9%。尤其对于农民群众来说，看一场大病动辄十几万几十万，很可能因病致贫、因病返贫。

 

　　与城镇居民医疗保险、新农合等普惠式医疗保障相比，大病保险体现的则是精准保障的理念。大病保险不是撒胡椒面，而是要专门针对面临“灾难性医疗支出”风险的家庭。目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，再加上大病保险，这部分家庭的总体实际报销比例能超过70%，可以有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。

 

　　医保的全国统筹，舆论已经呼吁多年。卫生部也一度表态要在2020年实现全国统筹目标。未来这个时间表如果能更快一些，不仅能给大病医保运行提供基础环境，本身也是民意所期、造福于民的实事。

 

 

　　这次推行的大病保险，最大亮点在于以发生高额医疗费用作为界定，而非以病种为界定标准。

 

　　此前，大病保险报销都要以政府部门规定的病种为限，目录之外的病种不能报销。大家普遍认为这种做法过于狭隘，不能充分发挥大病保险的兜底保障作用，也造成了政策歧视和不公。然而，现在若指导意见得到有力落实，那么，只要发生灾难性医疗支出，不分病种都将能得到报销救助。

 

　　那么，问题又来了，报销的钱从哪来？

 

　　按照制度设计，是从城镇居民医保基金和新农合基金中划出5%—10%作为大病保险资金，委托商业保险机构承办。虽然也有一些人担心，如此重要的社会保障问题，交给商业机构是否稳妥，商业机构会不会过于追逐利益而刁难为难参保人？这种担忧过于杞人忧天。只要规则合理、运行透明、监管到位，专业的商业机构更可能降低运营成本，为大病患者提供更好的保障。

 

　　因而，大病医保是政府机构还是商业机构运行，不是问题的关键。关键在于能不能筹到足够的钱，能不能确保资金安全和未来的偿付能力。目前明确的是商业机构承办，商业机构当然不会自己“贴钱”进去，只能是取决于从医保基金和新农合基金划出的钱到底有多少。

 

　　这就面临一个无法回避的现实问题，当下医保的统筹层次太低，很多地方是市级统筹，甚至是县级统筹。当商业机构无法在一个省或者全国范围内统筹资金的话，那就很难做到风险均摊。从保险的原理来说，参保的人越多，筹集的资金越多，偿付能力才能越有保证。如果仅仅是在一个县的范围内，比如在一个贫困县范围内，即便所有人都参保，那大病保险的总额也只能保障有限的几个病人，病人多了钱就捉襟见肘，再厉害的商业机构也无法保证这样的大病医保稳定运行。

 

　　北青报《生活时代》因为担心大病保险业务面临亏损，没多少商业机构愿意承办，也有专家建议未来筹资加大个人缴费额度。但就当下而言，如果要求民众多缴费，可能面临很大抵触。所以比较可行的办法，还是加大医保的统筹力度，一些发达地区已经逐步做到了省级统筹，给大病医保创造了不错的条件。相比而言，更需要大病医保的欠发达地区，医保的统筹形势却更不容乐观，需要地方政府做出更多推动努力。

 

 

　　大病医保全面覆盖驱动医疗产业步入黄金增长期，但却不可一蹴而就。

 

　　陈金甫介绍，全面实施城乡居民大病保险制度是中央确定的筑牢民生底线，特别是针对困难群众的一个重要举措。文件下发后，人社部将指导地方进行全面贯彻落实，主要是三个方面的工作。

 

　　一是加强推进力度，确保年底前所有统筹地区全面启动实施城镇居民大病保险。目前全国有32个统筹地区，80%以上的地市出台了具体办法。文件出台以后，将重点加强对未启动地区的督导，指导地方抓紧制定出台政策，确保年底前启动实施，让群众切实享受到这项惠民政策带来的好处。与此同时，对已经开展大病保险各类探索的地方，也要根据文件的精神，进一步完善政策。

 

　　二是加强政策指导。首先是完善基本医保的筹资机制和大病保险的保障政策。第一个目标是大病保险要解决所有城乡居民参保人员高额医疗费用的负担，这是一个基本的目标，通常讲“二次补偿”。第二方面是按照中央的要求，大病保险的支付要向困难群体倾斜，这种倾斜体现在用有限的资金制定特殊政策，比如制定合规医疗费、降低起付线、提高封顶线，以及一些特殊的保障政策，对困难群体进行倾斜。三是发挥基本医保、大病保险、医疗救助、应急救助等各种公共政策的整合效力，能够真正解决困难群体不敢看病、看不起病以及看病以后负担重的问题。

 

　　三是积极探索委托商业保险经办大病保险，切实加强大病保险和基本医保的经办管理。应该讲，委托商保是政府创新公共管理的一个重要探索，在这种探索中，要指导地方，积极通过政府购买服务的方式，规范大病保险的招投标工作和合同监管，加强对商保经办机构的监督检查和考核评估机制，使商保经办更能够发挥它在专业管理和经办服务上的作用，同时也使医保的政策得到贯彻落实，提高医保基金的效率。

 

　　陈金甫强调，与此同时，加强医疗保险和大病保险的经办管理。社会保险经办机构应承担它的管理职责，在公共服务、经办政策和管理的标准上进一步完善制度，在加强与承办机构合作的同时，规范经办流程，全面进行运行分析，加强信息系统，完善衔接，切实加强大病保险运行监管，提高大病保险的服务能力和水平。

 

　　随着大病保险的全面实施，全民医保体系建设当中的最后一块“短板”即将补牢。在这个体系下，从基本医保，到大病保险，两次报销下来已经能够有效减轻群众负担。对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门的医疗救助、应急救助、慈善救助及时跟上，能够对这些特殊人群给予精准性保障。